ГЛАВНАЯ > СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫНАМЕРЕНИЯ,ВОЗМОЖНОСТИ И РЕАЛЬНОСТЬ Скрининг рака молочной железы
Г.П. Корженкова,
врач-онколог, лучевой диагност, к.м.н., старший научный сотрудник
Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН,
медицинский эксперт Благотворительной программы Avon «Вместе против рака груди»
Рак молочной железы является наиболее частой причиной смерти женщин по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. На сегодняшний день ясно, что реальных способов предотвратить рак молочной железы нет — это болезнь мультифакторного происхождения.
Однако рак этой локализации излечим, если он распознан в доклиническом периоде, когда вероятность метастазов мала. При раннем РМЖ до 1 см3 можно вылечить большинство больных. Реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ определяет доля первой стадии заболевания. Поэтому основные усилия должны быть направлены на разработку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ. Маммографический скрининг РМЖ в настоящее время является основным методом доклинической диагностики опухолей молочной железы.
Скрининг — массовые проверочные обследования здорового контингента населения с целью выявления столь ранней стадии заболевания, которое приводит к снижению смертности!!!
Скрининг, в конечном счете, должен привести к снижению смертности от той формы рака, для преклинического выявления которой он проводится. Косвенными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распространенных форм, увеличения частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости.
Сегодня ведущим методом скрининга РМЖ является маммография, которая позволила снизить смертность от рака молочной железы до 30%.
Ключевым фактором достижения главного результата скрининга РМЖ является высокое качество всего процесса скрининговой программы. Радиолог играет главную роль, беря на себя полную ответственность за качество маммографического исследования и его диагностическую интерпретацию. Полное знание и понимание риска\пользы маммографического скрининга РМЖ требует организации инфраструктуры, формирование команды включающую клинических и не клинических специалистов вовлеченных в данный процесс (эпидемиолог, физик, хирург-онколог, патоморфолог, рентгенолог, рентгентехник).
Критический анализ опыта стран Европейского сообщества демонстрирует наличие некого баланса между желательными и нежелательными эффектами даже в организованных высококачественных программах. Чувствительность и специфичность маммографического исследования и его интерпретации должны быть оптимальны. Это может быть достигнуто только при действующей всесторонней системе проверки качества всех звеньев вовлеченных в программу скрининга РМЖ (необходим всесторонний физико-технический контроль качества маммографического исследования; надлежащее обучение и тренинг медицинского персонала; и т.д.). Использование неоптимального оборудования, неподготовленных специалистов — значительно уменьшит основные преимущества скрининга РМЖ и приведет к значительному удорожанию программы.
В России государственная программа по скринингу РМЖ отсутствует. В настоящее время в 80% случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно в 10% — при врачебном осмотре и только в 10% — при маммографии. Выявляемость заболевания в целом по стране остается низкой, не превышая 18%, а показатель запущенности (больные III и IV стадиями), который является ведущим критерием качества диагностики, напротив, высоким — около 40%. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: летальность на первом году с момента установления диагноза равна 11,9%.
За последние 15 лет смертность от РМЖ остается на прежнем уровне. Это свидетельствует, что все принимаемые меры по уменьшению показателей смертности от РМЖ не имеют достаточной эффективности. Это связано с недостаточной оснащенностью современным маммографическим оборудованием, с низкой профессиональной подготовкой специалистов, отсутствие стандартизации самого маммографического обследования.
В РФ имеется 1294 маммографа (3,7 на 1 млн. населения), из них 741 подлежит замене. Необходимы 12 маммографов на 1 млн. населения, т е. еще 1175 аппаратов. 70% регионов имеют слабую оснащенность, а такие регионы, как Камчатка, Чукотка, Курган, Белгород и др., вообще не имеют современных маммографов.
Чтобы обеспечить высокое качество программы необходимо специальное обучение медицинских работников перед включением их в процесс скрининга РМЖ. Это должно производится в специализированном учебном центре. Программа может состоять из двух частей: академический компонент и клинический компонент. Теоретический курс призван дать знания и понимания всех аспектов раннего выявления РМЖ, и может состоять из лекций, обучающих программ, демонстраций и практических занятий. Содержание должно включать анатомию и физиологию молочной железы, патологическую анатомию, рентгенопатоморфологические корреляции, техническую проверку качества исследования, коммуникацию и социальные навыки, эпидемиологические аспекты, диагностика РМЖ и выбор лечения, организация программы маммографического скрининга РМЖ. Врач-рентгенолог должен полностью осознавать ценность мультидисциплинарного подхода к диагнозу РМЖ.
В конце клинического обучения рентгенолог получит достаточные знания маммографического аппарата, процесса получения изображения и проявки пленки, будет в состоянии сделать качественное маммографическое исследование, решать технические проблемы качества, выполнять ежедневные и\или еженедельные технические процедуры проверки качества исследования, иметь социальные навыки общения с пациентами, принимать определенные административные решения. Кроме того рентгенолог будет знаком с дополнительными методами диагностики РМЖ (УЗИ, МРТ, различные виды биопсий). Желательно, чтобы теоретические, практические, социальные навыки лучевого диагноста в процессе обучения были протестированы. При удовлетворительном результате рентгенолог должен получить свидетельство установленного образца.
Формирование штатов сотрудников обеспечивающих проведение программы обследования должны соответствовать рабочей нагрузке. При этом неуместно избыточное давление на рентгенолога увеличением объема работы, что может неблагоприятно сказаться на качестве. Каждая бригада в течение 6-часового рабочего дня в состоянии качественно выполнить обследование 22 пациентов с условием анализа изображений сразу после выполнения исследования. При отсроченном анализе маммограмм пропускная способность может быть увеличена приблизительно в 1,5 раза.
С 2003 по 2005 год в 34 городах России с помощью мобильных комплексов было обследовано 19 468 женщин. Каждый год в период с мая по сентябрь ежедневно бригады маммологов-рентгенологов РОНЦ, Московского онкологического института им. Герцена, поликлиники управления делами Президента России, онкологических диспансеров Москвы, Тулы и Калуги, проводили бесплатные обследования женщин старше 40 лет.
Данные показывают, что процент выявленной злокачественной патологии молочной железы остается высоким (более 1%). Связано это в первую очередь с отсутствием во многих регионах даже самой возможности проведения обследования на предмет раннего выявления РМЖ. Так, при прохождении мобильных маммографических комплексов по крупным городам до 20% обследованных женщин проживали в пригороде и небольших поселках, где отсутствует возможность проведения специализированных обследований. В связи с этим, создание выездных комплексных маммологических групп является одной из форм реализации ранней диагностики РМЖ в условиях России путем приближения специализированной онкомаммологической помощи женскому населению тех районов, которые удалены от профильных медицинских учреждений.
Какую экономическую эффективность можно планировать при принятии государственной программы по скринингу РМЖ?
1. Снижение смертности до 17% (у женщин 40 — 49 лет) и до 30% (у женщин старше 50 лет).
2. Уменьшение общих затрат на лечение за счет:
- лечение больных третьей, четвертой стадий обходится в 15-30 раз дороже, чем при первой стадии
- уменьшения объема операции от мастэктомии до секторальной резекции приводит к сокращению сроков
госпитализации, отсутствию инвалидизации больных (оптимизация расходов на лечение, в том числе
дорогостоящее стационарное, на выплату единовременных пособий по временной нетрудоспособности, пенсий по
инвалидности);
- отсутствия необходимости в реконструктивных операциях и протезировании;
- уменьшения использования дорогостоящего химиотерапевтического лечения (оптимизация компенсаций по социальным льготам, по оплате лекарственных средств).
Для достижения указанных целей необходимо обеспечить решение следующих основных задач:
- создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы для населения;
- проведение мероприятий по информированности женщин о заболевании раком молочной железы, разъяснение
необходимости прохождения регулярного маммографического обследования;
- реализация проекта путем массового обследования женщин возраста 40-69 лет с определенным интервалом для
разных возрастных групп;
- обеспечение профильных учреждений современным диагностическим оборудованием для проведения
маммографического скрининга рака молочной железы;
- использование мобильных маммографических комплексов;
- повышение квалификации медицинских работников, участвующих в программе скрининга рака молочной
железы;
- обеспечение функционирования на региональном уровне системы учета больных с заболеванием РМЖ;
- создание обобщающей базы данных по стране, определение регионов РФ с наибольшей заболеваемостью РМЖ;
Реализация подобной программы позволит улучшить демографическую ситуацию в России, сохранить трудовой потенциал страны, повысить эффективность оказания специализированной медицинской помощи и квалификацию кадрового состава здравоохранения.
Полностью реферат можно прочесть по адресу : http://mfvt.ru/skrining-raka-molochnoj-zhelezy/
_________________________________________________________________________________
Нужна система
Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, директор НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова
Владимир Федорович Семиглазов.
В 2007 году Министерство здравоохранения и социального развития выпустило приказ о создании в России маммографических кабинетов для профилактических обследований женщин в возрасте после 50 лет. Число маммографий действительно значительно увеличилось. Однако складывается такое впечатление, что сами радиологи и организаторы здравоохранения на местах по-прежнему не улавливают суть и цель скрининга. Большинство российских пациенток, которым сейчас проводится маммография, либо сами заподозрили у себя опухоль, либо она была выявлена врачом. Между тем, назначение скрининга в том, чтобы находить скрыто протекающие заболевания у внешне здоровых, не предъявляющих никаких жалоб женщин.
При малейшем подозрении на болезнь, срочно обращайтесь к врачу-маммологу...
Кроме того, маммография – это только первое звено системы раннего обнаружения опухолей молочной железы. При выявлении непальпируемой маленькой опухоли нужно еще более дорогостоящее оборудование для проведения стереотаксической биопсии новообразования, чтобы морфологически подтвердить или опровергнуть его злокачественность. В 80 процентах случаев опухоли оказываются доброкачественными, если же это не так, необходимо определить, какой участок ткани молочной железы подлежит удалению и можно ли ограничиться органосохраняющей операцией. В случае с маленькими опухолями для этого опять же нужны сложные исследования, которые в нашей стране пока проводятся в недостаточном количестве.
Для полноценной работы онкологам нужна обратная связь - наблюдение за судьбой пролеченных больных. Необходим сбор специализированной информации в канцер-регистре, который дает возможность оценивать ситуацию по многим параметрам, а не только по общей статистике заболеваемости и смертности в стране. Только так можно достоверно оценить эффективность всей системы в целом. Главным критерием эффективности в онкологии является снижение смертности среди пациентов. Пока по раку молочной железы этого не происходит ни в одном из регионов России.
К сожалению, создание полноценной системы скрининга – мероприятие крайне дорогостоящее. Вместе с экспертами международного агентства по изучению рака (МАИР) я попытался вычислить приблизительный размер затрат: получились, что только на первый год проекта необходимо около 5 миллиардов рублей. К тому же, первые результаты (снижение смертности) появятся через пять-семь лет.
Одним онкологам с этим не справиться
Наконец, обязательным элементом тотального скрининга является массовая пропаганда. На 100 тысяч проведенных обследований в худшем случае приходится 100 случаев выявленного рака. Это означает, что у абсолютного большинства женщин, которые десятилетиями проходят скрининг, заболевание обнаружено не будет. Попробуйте-ка объяснить им необходимость таких обследований. При этом известно, что при участии в скрининге менее чем 60 процентов подлежащих обследованиям женщин статистически значимых результатов он не приносит.
До населения необходимо довести, что маммография – это безопасное исследование, которое необходимо для того, чтобы подтвердить отсутствие опаснейшего заболевания. Одним онкологам с этим не справиться. К сожалению, пока все наши попытки обратиться в СМИ, на телевидение были безрезультатными: нам отвечали, что не будут освящать проблемы онкологии, чтобы “не пугать” аудиторию…
На западе пропагандой знаний о раке молочной железы занимаются мощные общественные организации. Они публикуют истории успешно излечившихся женщин, оказывают психологическую поддержку вновь выявленным больным. В США, например, все знают о том, что супруга известного политика перенесла операцию по поводу рака молочной железы, и отлично себя чувствует спустя несколько лет после операции. У нас же распространяется в основном негативная, запугивающая информация. Все это приводит к тому, что больные замыкаются в себе, начинают избегать обследований, отказываются от лечения. Сейчас, когда рак молочной железы можно успешно лечить, такая ситуация недопустима.
В России регистрируется 50 тысяч случаев рака молочной железы в год, а получивших лечение по поводу этого заболевания насчитывается 250-300 тысяч. Никто лучше них не справится с задачей по распространению знаний об этом заболевании. И сейчас многие женщины своевременно обращаются к онкологам по совету знакомых, перенесших рак молочной железы. Такие пациентки – наши союзницы, их массовое привлечение к пропагандистской работе было бы очень сильным ходом.
Полностью текст беседы напечатан на сайте МЕДНОВОСТИ http://medportal.ru/mednovosti/main/2009/07/03/breastcancer/#commentsTop
____________________________________________________________________________________
Скрининг на рак молочной железы: действенная мера спасения жизни
В.Ф. СЕМИГЛАЗОВ, директор ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий,
руководитель реферативного центра ВОЗ и МАИР по раку молочной железы,
член-корреспондент РАМН
В последнее время нарастает число публикаций в отечественных журналах о скрининге рака молочной железы (РМЖ).
Сообщается о нарастающей технической оснащенности медицинских учреждений, включая аналоговые и цифровые маммографы, комплексы для стереотаксисбиопсии, высокочувствительные ультразвуковые аппараты и даже аппараты для магнитно-резонансной томографии (МРТ). Из всего этого можно понять, что технически страна полностью готова к решению задач так называемой вторичной профилактики РМЖ, т.е. скрининга, заключающегося в комплексном профилактическом обследовании здоровых женщин, не предъявляющих жалоб на наличие опухоли молочной железы.
Ключевая концепция скрининга — это обнаружение настолько раннего заболевания, что проводимое далее лечение изменяет его прогноз и дальнейшее естественное клиническое течение.
Два параметра чрезвычайно важны в оценке качества скрининга: чувствительность теста (маммографии) и специфичность скринингового теста. Для скрининга здорового населения считается более важным высокая специфичность теста, т.е. минимальное число ложноположительных находок, приводящих к неоправданным инвазивным биопсиям и иногда к избыточному хирургическому лечению.
Когда популяция женщин подвергается скринингу, далеко не все случаи РМЖ выявляются при первоначальном раунде скрининга, некоторые опухоли диагностируются уже в постскрининговом периоде с помощью клинического метода (пальпации). Это так называемые интервальные, или межскрининговые РМЖ, обнаруженные у женщин с негативными результатами скрининга. Обычно пропорция интервальных РМЖ колеблется от 15 до 25%. Чем выше частота интервальных (пропущенных при скрининге) РМЖ, тем меньше оснований ожидать снижения смертности в данной популяции. Вероятность выявления рака при скрининге зависит от продолжительности времени доклинического обнаружения опухоли. Чем дольше этот промежуток, тем больше шанс обнаружения опухоли. Таким образом, многие опухоли, обнаруженные при скрининге, характеризуются медленным ростом и хорошим прогнозом.
Диагностическая точность цифровой и аналоговой (пленочной) маммографии, проецируемая на все население, дает сопоставимые результаты. Однако точность цифровой маммографии существенно выше пленочной в следующих случаях:
при обследовании женщин возрастной группы до 50 лет;
при обследовании женщин с гетерогенноплотными или очень плотными молочными железами;
при обследовании женщин в период перед менопаузой или ранней менопаузы.
Несмотря на то, что МРТ позволяет эффективно выявлять опухоли у женщин из группы высокого риска, имеющих мутацию гена BRCA 1 или BRCA 2, этот метод неприемлем в качестве скринингового теста в связи с высокой стоимостью и отсутствием единых стандартных подходов к его выполнению. Кроме того, МРТ молочной железы отличается высокой чувствительностью, но не специфичностью, что обусловливает большое количество ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, могут повлечь выполнение необоснованных биопсий. Для женщин с обычным риском развития РМЖ (а таковых свыше 90%) маммография все еще остается наилучшим методом скрининга.
В Российской Федерации имеется 110 крупных онкологических диспансеров, которые по замыслу и должны организовывать диспансеризацию населения, в том числе организацию и проведение маммографического скрининга. Но они, как правило, являются лишь онкологическими госпиталями, занимающимися лечением онкологических больных, выявленных врачами других специальностей и направленных для лечения в эти диспансеры через районных онкологов.
Имеется огромная армия районных онкологов, которая наряду с консультационно-диагностической работой должна была бы также участвовать в программах диспансеризации и скрининга.
Имеется приказ Минздравсоцразвития № 154 от 15.03.2006 г. “О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи женщинам с заболеваниями молочных желез”, предписывающий в том числе и создание маммографических кабинетов.
По сообщению руководителя Федерального маммологического центра Н.И. Рожковой, к октябрю 2006 г. в Российской Федерации функционировало 1240 маммографических кабинетов и ежегодно организуется 100—150 кабинетов. Следовательно, сейчас их не менее 1,5 тысячи. А сколько их должно быть?
Казалось бы, созданы идеальные условия для организации общенационального скрининга для выявления основных форм злокачественных опухолей или, по крайней мере, наиболее частого заболевания — РМЖ. И несмотря на это и на периодические заявления некоторых наших специалистов об успехах в области диагностики РМЖ, можно смело утверждать, что скрининг в отношении РМЖ в России не практикуется в той форме, как это понимается отделом онкологии и эпидемиологии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международным агентством по изучению рака (МАИР, Лион), Международным противораковым союзом (МПРС).
Судя по всему, имеется немало аналоговых маммографов (в основном устаревшей модификации), выполняются сотни тысяч диагностических маммографических обследований с целью уточняющей диагностики опухоли, уже выявленной самой больной или врачом при пальпации.
В стране, несомненно, проводится огромная постоянная рутинная работа онкологов, рентгенологов, врачей других специальностей, а скрининга нет. К сожалению, многие организаторы здравоохранения, онкологи и даже рентгенологи смешивают понятие рентгеномаммографической диагностики клинически определяемой опухоли со скринингом (т.е. доклиническим выявлением скрыто протекающего заболевания).
В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 тысяч новых случаев PMЖ. Около 25 тысяч пациенток погибают от этого заболевания. Одной трети этих потерь можно было бы избежать, если бы проводился скрининг — превентивное маммографическое обследование здоровых женщин, позволяющее выявить ранние, излечимые формы опухолей.
Принимая во внимание опыт 15 европейских стран, где уже давно внедрен эффективный маммографический скрининг, целесообразно ограничить “таргетную” группу (т.е. подлежащую скринингу) возрастной группой 50—69 лет. Именно в этой возрастной популяции и доказана высокая эффективность маммографического скрининга, так как большинство заболевших РМЖ — женщины старше 50 лет. В Российской Федерации в эту возрастную группу входят 17,5 млн женщин, среди которых ежегодно выявляется 25 433 случая РМЖ. Учитывая, что интервал между раундами скрининга обычно равняется 2 годам, ежегодно будут приглашаться на скрининг 8 750 тыс. женщин, а фактически придут на обследование в лучшем случае 75% от числа приглашенных, т.е. 6 750 тыс. женщин.
В соответствии с Европейским стандартом ежедневно на одном маммографе должно выполняться 60 исследований, а число исследований за один год (210 рабочих дней) — 12 600 только скрининговых маммографий. С учетом этих сведений для проведения маммографического скрининга в России необходимо 486 маммографов. Если уже имеются или закупаются аналоговые (пленочные) маммографы, тогда необходимо еще 486 проявочных аппаратов, специальная рентгеновская пленка и химреактивы. Если используются цифровые технологии, тогда потребуются системы для оцифровки маммограмм или цифровые преобразователи (digital pacs) — 111 штук.
Таким образом, для проведения популяционного маммографического скрининга, соответствующего стандартам ВОЗ и МАИР, необходимо около 500 маммографов, “работающих” только на скрининг. А в России их около 1,5 тыс. (может быть, и больше), но они, как правило, используются не для скрининга, а как диагностическая процедура для подтверждения уже выявленного пальпаторно самой больной или врачами часто весьма распространенной опухоли.
Для качественного проведения скрининга к 500 ежедневно работающим маммографам необходимо около 100 аппаратов и столов для стереотаксисбиопсии непальпируемых опухолей и около 100 ультразвуковых аппаратов для направленной биопсии. Годовые затраты на новое диагностическое оборудование при применении аналоговой (пленочной) маммографии оцениваются экспертами МАИР в 218,5 млн евро. Годовые затраты при применении цифровой маммографии равняются 273,4 млн евро, т.е. они выше из-за более высокой стоимости цифровых маммографов. Но затем эта высокая стоимость окупается, и через 5 лет она не увеличивается в цене, так как нет необходимости в закупке расходных материалов (рентгеновской пленки, химреактивов и т.п.), увеличивающих расходы при применении аналоговой маммографии до 650 млн евро за 5 лет.
Эти расчеты выполнены при условии, что в стране вообще нет пригодных для скрининга маммографов и их необходимо закупать. Но, по уже упоминавшимся сведениям, их в России около 1,5 тысячи. Пригодны ли они для скрининга? Никто не знает. Поэтому необходима инвентаризация всего “парка” диагностического оборудования в лечебно-диагностических и маммографических кабинетах страны. Иначе невозможно точно спланировать, что еще необходимо для реального внедрения маммографического скрининга в Российской Федерации. Не менее важным условием успешного скрининга является фактическое участие в нем населения. При низкой явке на периодический скрининг (ниже 60%) конечный эффект его (т.е. снижение смертности населения от заболевания) окажется минимальным. Мотивация к участию населения в скрининге основывается на постоянных образовательных и информационных программах по радио и телевидению, специальной литературе, буклетах, журнальных статьях, видеофильмах об основных факторах риска развития РМЖ, методах его выявления, диагностики и лечения.
Качественно проведенный маммографический скрининг приводит в конечном итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от РМЖ. Женщины, которые по различным причинам не принимают участия в маммографическом скрининге, должны быть информированы о том, что не существует других методов скрининга (физикальное (пальпаторное) обследование, самообследование), которые могли бы также эффективно снизить смертность от этого заболевания.
Постоянная ссылка: http://medvestnik.ru/archive/2008/35/1740.html
______________________________________________________________________________________
СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Г. П. Корженкова, Л. Н. Курдюкова, О. В. Иванкина
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
Массовые обследования населения с целью раннего выявления заболевания относятся к скрининговым исследованиям. Эффективность последних определяется снижением показателей смертности. В 1963–1994 гг. в разных странах проведено 8 рандомизированных исследований скрининга РМЖ. Результаты исследований раскрывают значение маммографии, клинического обследования (CBE – Clinical Breast Examination) и самообследования (BSE – Breast Self-Examination) молочных желез на частоту смертности от РМЖ.
BSE несложно, быстро, недорого, привлекательно, что дало повод считать его ведущей методикой скрининга. Однако,несмотря на многочисленные публикации о значении самообследования молочных желез, точность его не известна.Чувствительность методики – около 26%, что значительно меньше по сравнению с клиническим осмотром и маммографией. Отмечено уменьшение чувствительности с 41% у женщин в возрасте 35–39 лет до 21% среди больных в возрасте 60–74 лет. Обучение самообследованию увеличивает посещаемость врача. По данным различных авторов, чувствительность клинического осмотра молочной железы составляет 40–69%, специфичность 88–95%.При размерах 0,5–1,0 см опухоль очень трудно обнаружить клинически. Между тем, при выявлении РМЖ именно на этом этапе прогноз наиболее благоприятен. Чувствительность маммографии составляет 77–95%, специфичность – 94–97%. Эти показатели снижаются при обследовании женщин с более плотными молочными железами (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии),при низком качестве маммографии и при недостаточной квалификации рентгенолога.
Положительная прогностическая ценность скрининговых маммографий, требующих дальнейшего обследования (диагностическая маммография,УЗИ), составляет от 2 до 22%, а диагностических маммографий, требующих биопсии, – от 12 до 78%.Наиболее часто обсуждаемые неблагоприятные эффекты маммографии – беспокойство, дискомфорт, дополнительные диагностические процедуры, наличие ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Последние требуют дополнительных затрат – маммографических снимков или УЗИ, различные виды биопсий.Чувствительность маммографии составляет 73–95% и зависит от возраста женщины, плотности молочной железы, качества маммологического исследования и его интерпретации.Чувствительность клинического осмотра еще ниже. Таким образом, значительное число женщин как при маммографии, так и при клиническом обследовании получает ложноотрицательные ответы, что приводит к задержке диагностики и в результате – более позднему началу лечения.Некоторые из женщин отказываются от дальнейших обследований и наблюдения. До 25% случаев инвазивного РМЖ не выявляют маммографией в 40–49 лет по сравнению с 10% в 50–59 лет, поэтому у женщин 40–49 лет необходимо использовать дополнительные методы, возможно, самообследование и УЗИ. В настоящее время в 80% случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно,в 10% – при врачебном осмотре и только в 10% – при маммографии. С 1990 г. в России показатели качества онкологической помощи больным РМЖ, включая выявление ранних стадий,практически не менялись. Выявляемость заболевания в целом по стране остается низкой (18%), а показатель запущенности (III и IV стадии болезни), который является ведущим критерием качества диагностики, напротив, высоким – около 40%. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: летальность на первом году с момента установления диагноза равна почти 13%.
Проведенный анализ технической оснащенности регионов России показал, что необходимо переоснащать парк
маммографов в стране. О каком вообще маммографическом скрининге может идти речь в масштабах страны? Можно только сегментировать страну на регионы и там проводить скрининг.Для эффективного решения проблемы ранней диагностики РМЖ необходим новый подход к подготовке кадров, способных овладеть сложнейшей диагностической техникой. В России плохо поставлена санитарно-просветительская работа. Большинство женщин с патологией молочной железы просто не знают, куда идти,к кому обращаться, да и к тому же боятся онкологических учреждений, калечащих операций. Одной из важнейших функций маммологических и онкологических учреждений должно стать усиление санитарно-просветительской работы среди населения и медицинской общественности, убеждающей в целесообразности регулярного обследования молочных желез.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА имени Н. Н. Блохина РАМН
Ежеквартальный научно-практический журнал, 1–2 / 2004,
Полностью статья находится по адресу: www.ronc.ru/files/895/Вестник_РОНЦ___1-2_-2004.pdf
_________________________________________________________________________________
Рак молочной железы: новые европейские стандарты в контексте отечественных реалий
О новых европейских стандартах в области скрининга и ранней диагностики этой патологии, а также о возможностях их внедрения в Украине мы беседуем с национальным представителем Европейской коалиции по борьбе с раком молочной железы EUROPA DONNA, президентом фонда «Здоровье женщины»
Галиной Павловной Майструк.
– Почему сегодня вопросы скрининга и ранней диагностики РМЖ приоритетны для систем здравоохранения стран ЕС?
– В европейской популяции РМЖ – самая распространенная онкологическая патология и одна из ведущих причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. С середины XX столетия в развитых странах мира отмечается ежегодный рост заболеваемости РМЖ, наиболее высоки эти показатели в государствах Западной Европы и Северной Америки. Украина относится к странам с относительно невысоким уровнем заболеваемости. Согласно данным Украинского национального канцер-регистра в 2004 году зарегистрировано 16 010 новых случаев РМЖ, по предварительным данным 2005 года – 15 690, показатели заболеваемости на 100 тыс. населения составили соответственно 33,8 и 33,3.
Несмотря на более высокую заболеваемость РМЖ в развитых странах, за последние годы им удалось стабилизировать, а затем и снизить показатели смертности от РМЖ, чего, к сожалению, нельзя сказать о ситуации в Украине. Удалось это прежде всего благодаря внедрению различных программ скрининга. Так, в странах Северной Европы эти программы позволили за последние 15 лет уменьшить смертность от РМЖ на 25-30%.
В Украине же показатели смертности остаются довольно высокими: по данным Украинского национального канцер-регистра, в 2004 году показатель смертности от РМЖ составил 16,4 на 100 тыс. населения, по доступным on-line данным 2005 года – 16,3. При этом в Украине, как, впрочем, и в других странах постсоветского пространства, низка 5-летняя выживаемость больных – она не превышает 54-55%, в то время как в странах Западной Европы составляет около 70%. Тем не менее нельзя не отметить, что показатели 5-летней выживаемости в странах, ставших членами ЕС не так давно, сильно отличаются от таковых в странах Западной Европы, причем не в лучшую сторону.
Поэтому очевидно, что Европе необходимы единые стандарты скрининга, диагностики и лечения РМЖ, и эта идея нашла отражение в недавно принятой Европейским парламентом Резолюции по раку молочной железы (European Parliament Resolution on Breast Cancer). Учитывая то, насколько серьезную угрозу для жизни и здоровья европейских женщин в настоящее время представляет РМЖ, это заболевание и вопросы борьбы с ним рассматриваются высшим законодательным органом ЕС отдельно, вне связи с онкологической патологией в целом. Этот документ является важным свидетельством приоритетности и в то же время потенциальной разрешимости проблемы РМЖ в европейских странах.
– В чем заключаются основные положения «Резолюции по раку молочной железы»?
– Прежде всего – это необходимость развития национальных программ маммографического скрининга. Как указывается в документе, все женщины в возрасте от 50 до 69 лет имеют право на проведение каждые два года высококачественного маммографического скрининга в специализированных и сертифицированных центрах с полной компенсацией расходов. Кроме того, такой скрининг должен проводиться в группе женщин в возрасте 40-50 лет, у которых имеются факторы риска развития РМЖ, а также пролиферативные формы мастопатии. Предъявляемые к организации маммографического скрининга требования достаточно высоки. Результаты каждого маммографического исследования должны быть подтверждены двумя независимыми специалистами-рентгенологами, которые имеют опыт в проведении маммографии и обследуют этим методом не менее 5 тыс. женщин ежегодно. Состояние оборудования для проведения маммографии должно регулярно контролироваться независимыми экспертами национального уровня с целью изучения радиационной нагрузки на пациента и сведения ее к минимуму. Резолюция по раку молочной железы предложена Европарламентом в качестве основы для развития национальных программ. Следует отметить, что такие скрининговые программы очень хорошо развиты в Швеции, Норвегии, Голландии, Бельгии. И сегодня опыт этих стран дает нам возможность говорить о реальности снижения смертности от РМЖ на 30%.
Особое внимание в Резолюции отводится вопросам, затрагивающим права пациента: соблюдению конфиденциальности информации, ее доступности, информированности о возможных осложнениях и побочных реакциях терапии и другим. Правительствам стран ЕС рекомендовано реализовать ее основные положения до 2008 года.
– Акцентируется ли в данном документе внимание на таком методе скрининга, как самообследование молочных желез? Насколько он актуален сегодня?
– В резолюции Европарламента основная роль отводится методике маммографического скрининга. Популяризация метода самообследования молочных желез в настоящее время больше рассматривается как способ повышения уровня информированности женщин о проблеме РМЖ. Вместе с тем, многие государства, в частности США, имеют опыт очень серьезных инвестиций в программы по обучению женщин методике самообследования молочных желез. Так, Американское противораковое общество (American Cancer Society) инициировало обучение американских женщин этой методике еще около 25 лет назад – методика пропагандировалась с помощью телевидения и других средств массовой информации, рассылки брошюр и т. д. Несмотря на это, как показали исследования S. Taylor (1984), частота проведения самообследования молочных желез на регулярной основе не превышала 18%. Тем не менее анализ эффективности самообследования молочных желез у вновь выявленных больных РМЖ продемонстрировал, что обнаруженные с помощью этого метода опухоли выявлены на более ранних клинических стадиях, а смертность в период наблюдения (в среднем 4,3 года) была достоверно ниже в группе пациенток, проводивших самообследование (C. Chilvers, 1995).
В Украине таких исследований практически не проводилось, и объективно установить, какой процент женщин регулярно проводит самообследование молочных желез, не представляется возможным. К сожалению, в нашей стране не существует и масштабных программ обучения методике самообследования молочных желез, которые финансировались бы государством. Украинские женщины могут узнать о ней лишь из редких публикаций в женских журналах и в рамках реализации ряда международных проектов. Более того, общественность в Украине не располагает данными о том, какие средства направлены на реализацию информационно-просветительского компонента государственной программы «Онкология» на 2002-2006 годы, на какие статьи они закладывались, как распределялись, какова эффективность их использования.
– А есть ли данные об эффективности, в том числе экономической, маммографического скрининга?
– Клиническая эффективность маммографического скрининга действительно очень высока, особенно в возрастной группе от 50 лет и старше, когда молочные железы подверглись инволюции и фактически состоят из жировой и соединительной ткани, и возможна четкая визуализация ранних признаков РМЖ. С помощью качественного маммографического скрининга удается выявить опухоли размером 3-5 мм. Что же касается сугубо экономической составляющей эффективности маммографического скрининга, то, например, в США установлено, что при стоимости одного исследования до 50 долларов оно экономически оправдано. Опять же я вынуждена с сожалением констатировать тот факт, что в Украине расчет экономической эффективности маммографического скрининга никем не проводился. Еще около 4-5 лет тому назад в половине регионов нашей страны вообще не имелось современного маммографического оборудования. Собственно говоря, его закупки начали осуществляться только в рамках государственной программы «Онкология» на 2002-2006 годы.
Полностью статью можно прочесть по ссылке : http://www.ginekolus.ru/rakzhelezy
____________________________________________________________________________________
|
|